Bewerbung zur Aufnahme in die Vorschlagsliste der Schöffenwahl 2018

An die
Stadt-/Gemeindeverwaltung

Schöffenwahl für die Amtsperiode 2019 bis 2023
Angabe der notwendigen Daten, Einverständniserklärung und Versicherung nach § 44a DRiG

Ich beantrage die Aufnahme in die Vorschlagsliste für die Wahl 
 einer Schöffin/eines Schöffen.

Angaben zur Person*
Name, ggf. Geburtsname	
Vorname/n	
Geburtsort (Gemeinde/Kreis)	Geburtsdatum	Staatsangehörigkeit
deutsch	
Beruf (bei Mitarbeitern im öffentlichen Dienst auch Angabe der Tätigkeit)	
Straße/Hausnummer	Postleitzahl	Ort	
Telefon (freiwillige Angabe)	E-Mail (freiwillige Angabe)	
* Die gesetzlich notwendigen Daten werden veröffentlicht.
Bitte kreuzen Sie die nachfolgenden Fragen an, wenn die Aussage auf Sie zutrifft:
	Ich bin in den letzten 10 Jahren nicht zu einer Freiheitsstrafe (auch nicht auf Bewährung) von mehr als 6 Monaten bestraft worden.
	Gegen mich läuft kein strafrechtliches Ermittlungsverfahren wegen eines Verbrechens oder einer sonstigen Straftat, derentwegen auf den Verlust des Rechts zur Bekleidung öffentlicher Ehrenämter erkannt werden kann.

	Ich verfüge über ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache.
	Ich war nie hauptamtlicher oder inoffizieller Mitarbeiter des Staatssicherheitsdienstes der DDR.
	Ich befinde mich nicht in der Insolvenz und habe auch keine Vermögensauskunft (früher: eidesstattliche Versicherung) über mein Vermögen abgegeben.
	(freiwillige Angabe): Den Anforderungen einer mehrstündigen bzw. mehrtägigen Hauptverhandlung in Strafsachen fühle ich mich gesundheitlich gewachsen.

Ich begründe die Bewerbung für das Amt wie folgt (freiwillige Angabe):

Für den Fall meiner Wahl bevorzuge ich das Amt einer Schöffin/eines Schöffen
	am Amtsgericht
	am Landgericht
(kurze Begründung). Ich weiß, dass der Schöffenwahlausschuss an meinen Wunsch nicht gebunden ist:

..................................................................…
(Ort/Datum, Unterschrift)

Ich bin einverstanden, dass auch die freiwilligen Daten an die Gemeindevertretung und den Schöffen-wahlausschuss weitergegeben werden. Die Übermittlung darf nur zum Zweck der Schöffenwahl erfolgen.
.....................................................................
(Ort/Datum, Unterschrift)